Dexmedetomidinaren ezaugarri farmakologikoak eta bere aplikazioa ebakuntza osteko eldarnioan adineko pazienteetan

Operazio osteko deliriuma prozedura kirurgikoak jasan ondoren pazienteetan gertatzen den eldarnioari deritzo. Bere ezaugarri nagusiak kontzientzia-mailaren asaldurak eta narriadura kognitiboa dira, egoeraren gorabehera handiak eta gaixotasunaren kurtso nahiko laburra. Dexmedetomidina (DEX) sendagai hipnotiko lasaigarri mota berri bat da, nerbio-sistema jatorra, sedazioa, analgesia moderatua, anestesiko dosia murriztea eta ebakuntza osteko eldarnioa murrizteko ondorioak dituena.

Azken urteotan, dexmedetomidina gero eta gehiago erabiltzen da ebakuntza osteko eldarnioaren (POD) prebentzioan eta tratamenduan adineko pazienteetan. Artikulu honek dexmedetomidinaren ezaugarri farmakologikoak eta hari lotutako aplikazioak adineko pazienteen ebakuntza osteko deliriumean laburbiltzen eta laburtzen ditu. Deliriuma kirurgia handiaren ondoren ohiko konplikazioa da. Literaturaren arabera, ebakuntza osteko eldarnioaren intzidentzia 65 urtetik gorako paziente adinekoetan %54,4koa da, ebakuntza osteko konplikazio larriak baino nabarmen handiagoa, hala nola miokardioko infartua eta arnas-gutxiegitasuna.

Operazio osteko deliriuma agertzeak hainbat ondorio kaltegarri izan ditzake pazienteengan, besteak beste, ZIUn egonaldi luzea, ospitaleratze-kostuak handitzea, konplikazio perioperatorioen intzidentzia areagotzea eta funtzio kognitiboaren gainbehera epe luzera. Dexmedetomidina α 2-hartzaileen agonistek nerbio-sistema zentralean eta periferikoetan jarduteko aukera handiko droga da, hurrenez hurren, antsietatearen aurkako ona, hipnotiko lasaigarria, analgesiko moderatua eta beste efektu batzuk eraginez. Praktika klinikoan asko erabiltzen dira paziente kirurgikoen trakea intubaziorako, anestesia mantentzeko eta aireztapen mekanikorako adjuvante lasaigarri gisa.

Literatura ugarik baieztatu du dexmedetomidinak efektu antiinflamatorioak eta neurobabesgarriak dituela, eta horrek garuneko iskemia-erreperfusioaren lesioak eraginkortasunez arindu ditzake eta ebakuntza osteko eldarnioaren intzidentzia murrizten du. Berriki egindako ikerketa batek aurkitu zuen dexmedetomidina eta gatz-azterketa plazebo bidez kontrolatutako ikerketa batean, dexmedetomidinaren erabilerak ebakuntza osteko eldarnioaren intzidentzia murrizten duela bihotzeko kirurgia ez duten paziente adinekoengan, kontrol taldearekin alderatuta. Artikulu honek dexmedetomidina klorhidratoaren ezaugarri farmakologikoei eta haren aplikazioari buruzko informazio garrantzitsu bat laburtzen du adineko pazienteen ebakuntza osteko eldarnioan, lan klinikoan orientazio zabalagoa emateko.

1. Ebakuntza osteko eldarnioa

Ebakuntza osteko eldarnioa hainbat faktorek eragindako garuneko disfuntzioa da, besteak beste, adin aurreratua, ebakuntza aurreko narriadura kognitiboa, beste gaixotasun batzuekiko komorbiditateak eta estres traumatikoa, eta horrek guztiak ebakuntza osteko deliriumaren intzidentzia areagotu dezake. Operazio osteko eldarnioa, batez ere, kontzientzia-mailaren asaldura, arreta defizita eta narriadura kognitiboa dira. Bere agerpen klinikoek bi ezaugarri bereizten dituzte, gaixotasunaren agerpen akutua eta gorakada. Agerpen akutua ordu edo egunetan sintomak bat-bateko agerpenari egiten dio erreferentzia.

Egoeraren gorabeherak 24 ordutan sarritan agertzen, desagertzen, okerrera edo arintzen diren sintomak dira, gorabehera nabarmenekin eta esna tarteko tarte batekin. Adineko pazienteetan ebakuntza osteko eldarnioaren intzidentzia handia da, baina ikerketa klinikoek frogatu dute ebakuntza osteko eldarnioaren %40 saihestu daitekeela. Dagoeneko ebakuntza osteko eldarnioa jasan duten pazienteentzat, detekzio goiztiarraren eta tratamenduaren printzipioa bete behar da, eldarnioaren larritasuna murrizteko eta deliriumaren iraupena laburtzeko ahalegin handiena eginez. Gaur egun, ez dago delirioaren patogeniari buruzko adostasun argirik. Asko aztertutako eta onartutako teoriak hanturazko erantzunaren teoria, estresaren erantzunaren teoria, erritmo zirkadianoaren teoria eta kolinergiaren teoria dira.

2. Dexmedetomidinaren ezaugarri farmakologikoak

Dexmedetomidina, izen kimikoa 4- [(1S) -1- (2,3-dimetilfenil) etil] -1H-imidazol, medetomidinaren eskuineko enantiomeroa da eta praktika klinikoan erabili ohi den aukera altua da α 2 hartzaile adrenergikoen agonistak. antsietatearen aurkako efektu lasaigarriak, hipnotikoak eta analgesikoak dituzte.

2.1 Nerbio-sistema zentralean ondorioak: dexmedetomidinaren efektu lasaigarriak eta hipnotikoak garun-enboko locus coeruleus α 2 hartzaileek loaren erantzun fisiologikoak sortzen dituzte. Dexmedetomidinaren efektu analgesikoa locus coeruleus, bizkarrezur-muinean eta organo periferikoetan eraginez lortzen da α 2 hartzaileren bidez inplementatuta.

Garuneko tumorearen kirurgiari buruzko ikerketa batek frogatu zuen dexmedetomidinaren efektu lasaigarri eta analgesikoek garuneko tasa metabolikoa eta garuneko odol-fluxua murrizten dituztela garuneko tumoreak dituzten pazienteetan, garezurreko presioa murrizten dutela, kirurgia ondoren extubazio goiztiarra erraztu eta anestesiko eta opioideen erabilera ere murrizten dutela. . Ohiko efektu lasaigarri, hipnotiko, antsietatearen aurkako eta analgesikoez gain, dexmedetomidinak efektu neurobabesgarri batzuk ere baditu burmuinean (behean dexmedetomidinaren efektu neurobabesgarrien mekanismoa zehatz-mehatz landuko da).

2.2 Eraginak arnas aparatuan: Dexmedetomidinak eragin arina du arnas aparatuan efektu lasaigarriak eta hipnotikoak eragiten dituen bitartean. Efektu lasaigarri eta hipnotiko hau lo fisiologikoaren antzekoa da, eta aireztapen-aldaketak ere lo normalaren antzekoak dira, beraz, arnas-depresio gutxiago dago. Remifentanil eta dexmedetomidinaren odol-kontzentrazioa in vivo alderatzen dituen esperimentu batean, dexmedetomidinaren odol-kontzentrazioa 2,4 μ G/L-ra iritsi zen, ez da dexmedetomidinaren arnas-efektu inhibitzailerik ikusi. Hala ere, dexmedetomidinak arnasbideen oztopoa eragin dezake faringearen muskuluen tentsioa erlaxatuz, eta botika klinikoan behaketa zorrotza beharrezkoa da gertakari kaltegarriak saihesteko.

2.3 Ondorioak sistema kardiobaskularrean: dexmedetomidinaren ondorioak sistema kardiobaskularrean agertzen dira, batez ere, bihotz-maiztasuna motelduz eta erresistentzia baskular sistemiko gutxituz, eta ondorioz, bihotz-irteera eta hipotentsioa murrizten dira. Dexmedetomidinak odol-presioan duen eragina norabide biko efektu gisa ager daiteke, dexmedetomidinaren kontzentrazio baxuek odol-presioa murrizten dute eta dexmedetomidinaren kontzentrazio altuek hipertentsioa areagotzen dute.

Dexmedetomidinaren kontrako erreakzio ohikoenak gertakari kardiobaskularrak agertzea dira, batez ere hipotentsioa eta bradikardia barne. Arrazoi nagusia da dexmedetomidina bihotza estimulatzen duela α 2 hartzaileek nerbio-sistema jatorra inhibitzen dutela, bradikardia erreflexiboa eta hipotentsioa agertzea eraginez. Dexmedetomidinak eragindako hipotentsioa eta bradikardia bezalako gertakari kaltegarrietarako, tratamendu metodoak droga-infusioa moteltzea edo geldiaraztea, likidoen ordezkapena bizkortzea, beheko gorputz-adarrak altxatzea eta botika basopresorrak erabiltzea (atropina eta glukuronio bromuroa, esaterako). Horrez gain, ikerketek aurkitu dute dexmedetomidinak nolabaiteko babes eragin duela miokardio iskemikoan odol-fluxu koronarioaren oklusioaren ondoren.

3. Botika tradizionalen aplikazioa eta gabeziak ebakuntza osteko eldarnioan adineko pazienteetan

3.1 Droga antipsikotikoak: aurreko ikerketek aurkitu dute dosi baxuko haloperidolak ebakuntza osteko eldarnioaren intzidentzia murriztu dezakeela ZIUko adineko pazienteetan. Diagnostiko teknologia eta zentro anitzeko garapenarekin, eskala handiko ikerketarekin, azken urteotan, ikerketaren emaitzek erakutsi dute haloperidolak ezin duela eldarnioaren intzidentzia murriztu gaixo larrien adineko pazienteengan, ezta adineko pazienteen epe laburreko biziraupen-tasa hobetu ere. ebakuntza osteko eldarnioa jasaten dutenak. Haloperidolak nerbio-sistema zentralean eta sistema kardiobaskularrean erreakzio kaltegarriak ditu erabileran zehar, hala nola, ornoz kanpoko erreakzioak, QT tartearen luzapena, arritmia, hipotentsioa, etab. Beraz, praktika klinikoan ez da gomendagarria sendagai mota hau ohiko botika gisa erabiltzea. eldarnioa saihesteko.

3.2 Kolinesterasa inhibitzaileak: hainbat ikerketek gabezia kolinergikoaren eta eldarnioaren arteko korrelazioa erakutsi duten arren, hainbat ikerketak frogatu dute kolinesterasa inhibitzaileek ez dutela eraginik ebakuntza osteko eldarnioa prebenitzeko adineko pazienteetan. Gaur egun, praktika klinikoan kolinesterasa inhibitzaileak erabiltzea ez da defendatzen paziente zaharren ebakuntza osteko eldarnioa prebenitzeko eta tratatzeko.

3.3 Benzodiazepinen drogak: Alkohola erretiratzea edo benzodiazepina droga erretiratzeak eragindako eldarniorako, droga hau erabil daiteke. Delirio arrunteko pazienteentzat edo alkohola erretiratzea edo benzodiazepina sendagaiak erretiratzea ez duten arrisku handiko delirium gaixoentzat, droga honen erabilerak delirio arriskua areagotu dezake. Hori dela eta, ez da gomendagarria botika mota hau erabiltzea eldarnioaren ohiko tratamendurako.

4. Dexmedetomidinaren aplikazioa eta abantailak ebakuntza osteko eldarnioan adineko pazienteetan

4.1 Garunaren neuroprotekzioa: sendagai lasaigarri eta hipnotiko mota berri gisa, dexmedetomidina gero eta gehiago erabiltzen da praktika klinikoan. Hoffman et al. animalien esperimentuetan lehenengo aldiz aurkitu zen dexmedetomidina garunean neuroprotective eragina duela, α 2-adrenergic antagonista atemizole alderantzizkoa izan daitekeela. Su et al-ek egindako plazebo-itsu bikoitzeko ausazko saiakuntza bat. aurkitu zuen dosi baxuko dexmedetomidinaren (orduko 0-1) μ G/kg-ren erabilera profilaktikoak eraginkortasunez murrizten duela kirurgia egin eta 7 egunetara ZIUko paziente adinekoen eldarnioaren intzidentzia.

Carrasco et al. haloperidolarekin alderatuta, dexmedetomidinak egonaldi-denbora laburtu dezakeela eta eldarnioaren intzidentzia murriztu dezake ZIUn aireztapen mekanikorik ez duten pazienteetan. Gaur egun, dexmedetomidinak garuneko nerbioetan duen babes mekanismoari buruzko ikerketa asko daude. Literatura ugarik baieztatu du dexmedetomidinak batez ere efektu neurobabesgarriak eragiten dituela garunean, nerbio-jarduera jatorra inhibituz, katekolaminen kontzentrazioa murriztuz, glutamato askatzea inhibituz eta zelulen apoptosia erregulatuz.

4.1.1 Nerbio-sistema sinpatikoaren jardueraren inhibizioa: katekolaminen kontzentrazioa murriztea: dexmedetomidinak nerbio-sistema sinpatikoaren jarduera inhibitu dezake eta zuzenean eragin dezake garuneko monoamine-neuronen gorputz zelularretan eta dendritan α 2 hartzaileek norepinefrinatik katekolaminak askatzea murrizten dute nerbio amaierak. Dexmedetomidinak hanturazko faktoreen eta zitokinen askapena murrizten du endotoxinak eragindako shock arratoietan, nerbio-sistema jatorra inhibituz eta gorputzeko estresaren erantzunak murriztuz. Dexmedetomidinak untxietan hemorragia subaraknoideak eragindako espasmo baskularrak arin ditzake garuneko ehunetan katekolaminen askapena galaraziz eta garuneko lesioetan babes-efektua du.

4.1.2 Kaltzio ioien kontzentrazio orekatua: Glutamatoaren askapenaren inhibizioa: Iskemia eta hipoxiak aminoazido kitzikatzaileak (glutamatoa adibidez) askatzea eragin dezakete garunean. Glutamato-kontzentrazio handiek N-metil-D-aspartato-hartzaileen gehiegizko kitzikapena eragin dezakete neuronetan, kaltzio ioien sarrera eta kaltzio menpeko proteasak aktibatzea eraginez, zitoeskeletoaren kaltea eta erradikal askeen kaltea eraginez. Dexmedetomidinak α 2-AR mintz presinaptikoa aktibatu dezake, N motako tentsio-bidezko kaltzio-kanalak inhibitzen ditu eta zuzenean kaltzio-ioi-fluxua inhibitzen du; Aldi berean, potasio-kanalak ere ireki ditzake, mintz presinaptikoa despolarizatu, kaltzio ioi-fluxua zeharka eragotzi eta, beraz, glutamatoaren askapena galarazi.

4.1.3 Zelulen apoptosiaren erregulazioa: Zelula apoptosia gene anitzek kontrolatutako organismo zelulaniztunen heriotza programatu aktiboa da, batez ere kaspasa-1, caspase-3, etab. epe luzeko funtzio neurokognitiboan duen eragina saihestu eta arratoi-biriketan iskemia-erreperfusio-lesioa arintzea.

4.2 Anestesikoen dosia murriztea: dexmetomidina askotan anestesiko osagarri gisa erabiltzen da praktika klinikoan, eta efektu sinergikoa du inhalatutako anestesikoekin, propofolarekin, midazolamarekin eta opioideekin. Elkarrekin erabiltzen denean, beste sendagai anestesiko batzuen dosia murriztu daiteke. Literaturaren arabera, sevofluranoa eta isofluranoa bezalako arnaste anestesikoek odol-entzefaloaren hesiaren (BBB) ​​iragazkortasuna areagotu dezakete, eta, ondorioz, ebakuntza osteko eldarnioaren agerpena eta progresioa sustatzen dute.

Dexmedetomidinak nerbio-sistema zentrala aktibatzen du α 2 errezeptoreak hipotalamo pituitary adrenal ardatzaren (HPA) disfuntzioa hobetu dezake, estresaren erantzuna ahuldu eta sevoflurane anestesia ondoren zentzumen- eta motor-sistemen kalteak arintzen ditu.

4.3 Egonkortasun hemodinamikoa mantentzea: adineko pazienteek, batez ere hipertentsioa eta bihotzeko gaixotasun koronarioak bezalako gaixotasunak dituztenek, arreta jarri behar dute ebakuntzan egonkortasun hemodinamikoa mantentzen, odol-presioaren gorabehera handiak ekiditeko. Kraneotomia kirurgian, minaren estimulazio indartsuak nerbio-sistema jatorra aktibatu dezake, odol-presioaren eta garezurreko presioaren igoera nabarmena eraginez. Sanders et al.-en ikerketek frogatu dute dexmedetomidina administratzeak garezurreko tumorearen erresekzioa jasaten duten pazienteei dexmedetomidina administratzeak kraneotomian, buruko disekzioan eta beste prozedura batzuetan gorabehera hemodinamiko larriak murriztu ditzakeela, baita hipertentsioaren aurkako sendagaien dosia ere.

5. Dexmedetomidinaren gomendatutako metodoa eta dosia ebakuntza osteko eldarniorako paziente adinekoetan

Bai ebakuntza barruko sedazio osagarriak bai ebakuntza osteko UCI dexmedetomidinarekin egindako sedakzioak ebakuntza osteko deliriumaren intzidentzia murrizten dutela adineko pazienteetan eta ebakuntza osteko deliriumaren iraupena laburtzen dute. Europar Batasunak paziente helduen sedaziorako dexmedetomidina onartu du. Dexmedetomidinaren infusioaren kontrako erreakzio ohikoena gertakari kardiobaskularrak agertzea da, batez ere hipotentsioa eta bradikardia barne. Erabilera klinikoan, arreta handia jarri behar da pazienteetan hipotentsioa eta bradikardia agertzeari. Halako egoerek praktika klinikoan intzidentzia txikia duten arren, oraindik ere serio hartu eta prebenitu egin behar dira bihotz-geldialdia ez eragiteko. Adinekoek askotan giltzurrun-funtzioa gutxitzen dute. Dexmedetomidina batez ere giltzurrunetatik kanporatzen den dexmedetomidina erabiltzean, 0,5eko injekzio-karga motela kontuan hartu behar da μ G/kg denbora, infusioa 10 minutu baino gehiagorako edo ez da kargarik erabiltzen prebentziorako.